Blatt von Blatt Sheet 1 of Sheet
Lieblgasse 7 1220 Wien; AUT +43 1 / 251510 Benedict-Empfänger / Recipient Abteilung / Depart.: Quality Department Name:	Erstmusterprüfbericht Deckblatt Initial Sample Inspection Report Summary Sheet Bericht Produktionsprozess und Produktfreigabe Production Process and Product Approval
Bemusterung Nachbemusterung Initial Sample Re-Sampling
Neuteil / New Parts
Produktänderung / Product modification
Lieferant / Supplier Nummer / ID: Name/Name: Straße / Street PLZ / ZIP, Stadt / Town	Änderung am Produktionsprozess changed production process
Werkzeugänderung / -korrektur tool change / correction
Änderung von Zukaufteilen Material Source Change
Aussetzen der Fertigung >1 Jahr extended interruption production > 1 year
Bericht sonstige Muster / Report covering other Samples
LIEFERANT / SUPPLIER	ABNEHMER (Besteller) / BUYER (Customer)
Bericht Nr./Report No.:	Teile-Nr. / part No:	Bezeichn/designation:	Bericht Nr./Report No.:	Teile-Nr. / part No:	Bezeichn/ designation:
Ausstellungsdatum Date issued	Zeichnugns Nr./Drawing No.	Index Reference:	Ausstellungsdatum Date issued	Zeichnugns Nr./Drawing No.	Index Reference:
Werkzeug Nr. Tool No.	Anzahl Nester No. of cavities	Anzahl der Muster Quantity of samples	Wareneingangs-Nr. /- datum Goods Inwards No. / date	Bemerkung / Remarks
Anhänge / Attachments
1) Zeichung / Drawing	2) Messbericht / Dimension Report
3) Werkstoffbericht / Material Report	4) Funktionsbericht / Function Report
5) Aussehensprüfung / Appearance Report	6) Prozessfähigkeitsnachweiß (cp/cpk) / Process Capability for PM
7) Produktionslenkungsplan/ Control Plan	8) Sonstiges / Other
Prüfungsergebnisse siehe Folgeblätter: Nicht eingehaltene Spezifikationen sind in der Spalte "NC" gekennzeichnet.	For inspection results, refer to attached sheets: Non-conforming specifications are indicated in the column "NC".
Deklaration von Inhaltsstoffen / Declaration of substances: Teil enthält keine der ab dem 1.7.2006 durch EU-Richtlinie 2011/65/EU (RoHS2) verbotenen Stoffe / The part contains none of the substances prohibited from 1.7.2006 by EU directive 2011/65/EC (RoHS2) ja / yes nein / no REACH Kandidatenliste (SVHC) / REACH candidate list (SVHC): Teil enthält keine SVHC Stoffe in Konzentration > 0,1% The part contains no SVHC substances in a concentration > 0,1%. Verweis / reference: http://echa.europa.eu/chem_data/candidate_list_table_en.asp. ja / yes nein / no* --> *Name u. Konzentration des SVHC wird benötigt *name and concentration of SVHC is required We hereby certifiy, 1. That samples submitted are completely made with regular production resources following regular series production methods. 2. The correct inspections of the samples and their listing in this report (deviations are shown separately). 3. That a sample approval does not relieve the supplier of his responsibility to deliver material according to the applicable drawings and specifications.	Entscheidung Kunde / Decision Customer	Gesamt Overall	Einzelentscheidungen / single decisions
1	2	3	4	5	6	7	8
Frei / approved
Frei Zeichnungsanpassung erforderlich / approved, drawing adaptation necessary
Frei mit Auflagen, Nachbemusterung erforderlich / conditionally approved re-sampling necessary
Abgelehnt, Nachbemusterung erforderlich / rejected, re-sampling necessary
Bemerkung Kunde / Remarks Customer
Bemerkung Lieferant / Remarks Supplier
Name / Telefon/ E-Mail– (bei Rückfragen) Name / Telephone No./ E-Mail (in case of queries) Datum Unterschrift Date Signatory	Datum / date ………...……. Abt/Dept. ……..……. …………………………………………. …………………………………………. Name Klarschrift Unterschrift Plain writing Signatory
Blatt von Blatt Sheet 2 of Sheet
LIEFERANT Name /SUPPLIER NAME	Erstmusterprüfbericht Messblatt Initial Sample Inspection Report Dimension Sheet
LIEFERANT/ SUPPLIER	ABNEHMER (Besteller)/ BUYER (Customer)
Bericht Nr./Report No.	Bericht Nr./Report No.
Teile-Nr Part No	Teile Benennung / Part Designation	Teile-Nr / Part No:	Teile Benennung / Part Designation
Pos.	Merkmal/Sollwert Dimensions nominal	Obere/ upper Tol.	Untere/ lower Tol.	IST-Wert (Lieferant) Actual Results (Supplier)	NC?	IST-Wert (Abnehmer) Actual Results (Buyer)	NC?	Entscheidung Decision
A	B	C	D
Bemerkungen (Lieferant)/Remarks (Supplier):
Bemerkungen (Abnehmer)/Remarks (Buyer):
Datum verantwortliche Unterschriften Date Accountable Signatory	Datum verantwortliche Unterschriften Date Accountable Signatory
Legende: A = Richtigstellen/Correction B = Begrenzt frei für/Limited use allowed	C = Abweichung wird in Zeichnung übernommen/Deviations will be considered in the drawing D = Akzeptierte Abweichung/Acceptable deviation

Blatt von Blatt Sheet 3 of Sheet
LIEFERANT Name /SUPPLIER NAME	Erstmusterprüfbericht Messblatt Initial Sample Inspection Report Dimension Sheet
LIEFERANT/ SUPPLIER	ABNEHMER (Besteller)/ BUYER (Customer)
Bericht Nr./Report No.	Bericht Nr./Report No.
Teile-Nr Part No	Teile Benennung / Part Designation	Teile-Nr / Part No:	Teile Benennung / Part Designation
Pos.	Merkmal/Sollwert Dimensions nominal	Obere/ upper Tol.	Untere/ lower Tol.	IST-Wert (Lieferant) Actual Results (Supplier)	NC?	IST-Wert (Abnehmer) Actual Results (Buyer)	NC?	Entscheidung Decision
A	B	C	D
Bemerkungen (Lieferant)/Remarks (Supplier):
Bemerkungen (Abnehmer)/Remarks (Buyer):
Datum verantwortliche Unterschriften Date Accountable Signatory	Datum verantwortliche Unterschriften Date Accountable Signatory
Legende: A = Richtigstellen/Correction B = Begrenzt frei für/Limited use allowed	C = Abweichung wird in Zeichnung übernommen/Deviations will be considered in the drawing D = Akzeptierte Abweichung/Acceptable deviation

Blatt von Blatt Sheet 4 of Sheet
LIEFERANT Name /SUPPLIER NAME	Erstmusterprüfbericht Prozessfähigkeit PM Initial Sample Process Capability of PM - Dimensions
To measure at least 25 parts ; cp, cpk(cpu,cpo) > 1,33
LIEFERANT/ SUPPLIER	ABNEHMER (Besteller)/ BUYER (Customer)
Bericht Nr./Report No.	Bericht Nr./Report No.
Teile-Nr Part No	Teile Benennung / Part Designation	Teile-Nr / Part No:	Teile Benennung / Part Designation
PM.	Merkmal/Sollwert Dimensions nominal with tolerance	IST-Wert (Lieferant) Actual Results (Supplier)	IST-Wert (Abnehmer) Actual Results (Buyer)	NC?	Entscheidung Decision
Range	Cp	Cpo	Cpu	Cpk	A	B	C	D
Bemerkungen (Lieferant)/Remarks (Supplier):
Bemerkungen (Abnehmer)/Remarks (Buyer):
Datum verantwortliche Unterschriften Date Accountable Signatory	Datum verantwortliche Unterschriften Date Accountable Signatory
Legende: A = Richtigstellen/Correction B = Begrenzt frei für/Limited use allowed	C = Abweichung wird in Zeichnung übernommen/Deviations will be considered in the drawing D = Akzeptierte Abweichung/Acceptable deviation

Blatt von Blatt Sheet 5 of Sheet
LIEFERANT Name /SUPPLIER NAME	Erstmusterprüfbericht Produktionslenkungsplan Initial Sample Control Plan
LIEFERANT/ SUPPLIER	ABNEHMER (Besteller)/ BUYER (Customer)
Bericht Nr./Report No.	Bericht Nr./Report No.
Teile-Nr Part No	Teile Benennung / Part Designation	Teile-Nr Part No:	Teile Benennung / Part Designation
Prozess Process	Maschine, Vorrichtung Machine, device, jig	Merkmale Characteristic	Methoden Methods	Reaktionsplan Reaction plan
Nr. No.	Prozessschritt Process description	Maschine, Werkzeug Tool, Die of production	Einstellplan Set-up Plan	Nr No	Produkt Product	Prozess Process	Spezifikation, Toleranzen specification, tolerances	Prüfsystem measurement equipment	Stichprobe Spot check	Lenkungsmethode Control method
Umfang Size	Intervall Frequency
Bemerkungen (Lieferant)/Remarks (Supplier):
Bemerkungen (Abnehmer)/Remarks (Buyer):
Datum verantwortliche Unterschriften Date Accountable Signatory	Datum verantwortliche Unterschriften Date Accountable Signatory